Inschrijvingsformulier lid / gastlid De Gekleurde Edelzanger Bergen op Zoom



 

 
Hierbij wil ik u mededelen dat ik met ingang van ...… - …… - 20…. ...........mij wil aanmelden als lid / gastlid van V.v. De Gekleurde Edelzanger te Bergen op Zoom.

Naam:...........................................................................................................................

Adres : ………………………………………………………………………………..

Postcode : ..………………………………………………………………………………

Woonplaats : ..………………………………………………………………………………

Land : ..………………………………………………………………………………

Geboortedatum : ..………………………………………………………………………………

Telefoon/GSM : ..………………………………………………………………………………

E-mail adres : ..………………………………………………………………………………....
 
Bij het aangaan van het lidmaatschap gaat u akkoord met een betaling van een jaarcontributie per automatische incasso.

Mijn rekeningnummer is:...............................................................................................................

Datum : …………………… Handtekening : .…………………...

Het lidmaatschap is € 32,50 per jaar en voor jeugdleden tot 16 jaar en gastleden € 15,00 .

Het inschrijfgeld bedraagd: € 2,50.

Het lidmaatschap wordt aangegaan voor minimaal één jaar en loopt van 1 januari t/m 31 december van het lopende jaar.
Beëindiging van het lidmaatschap dient te geschieden via de secretaris.
Dit formulier a.u.b. ondertekend opsturen of mailen naar de ledenadministratie van De Gekleurde Edelzanger te Bergen op Zoom:

Secretaris: Nell Derwig
Bastiaansblok 9
4613 GB Bergen op Zoom
E-mail: secretares@degekleurdeedelzangerboz.nl